Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

смотреть видео
Акт о несчастном групповом случае ( смертельном, тяжелом) составляется по форме 4. В разделе можно составить образец акта о расследовании группового несчастного случая и скачать готовый акт.
Полезная информация
Описания

Несчастный случай на производстве – это случай повреждения здоровья пострадавшего связанный с его трудовой деятельностью или произошедший во время работы.

В соответствии со ст. 214 ТК РФ, если в организации произошел несчастный случай, то работники обязаны незамедлительно уведомить об этом своего непосредственного или вышестоящего руководителя.

После того как руководитель узнал о случившемся, он обязан свершить ряд действий перечисленных в ст. 228 ТК РФ.

Создание комиссии для расследования группового несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом)

В основной перечень действий руководителя входит организация и обеспечение надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформление материалов расследования (ч.6 ст. 228 ТК РФ). Согласно ст. 229 ТК РФ для расследования руководитель образует комиссию.

При расследовании группового несчастного случая (тяжелый несчастный случай либо со смертельным исходом) в состав комиссии включаются:

  • государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления;
  • представитель территориального объединения организаций профсоюзов;
  • представители исполнительного органа страховщика (если работник был застрахован).

Комиссию возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (п.2 ст. 229 ТК РФ).

Расследование группового несчастного случая, в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо повреждение здоровья со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.

Результаты расследования отражаются в акте.

В зависимости от тяжести несчастного случая акты имеют различную форму.

При групповом несчастном случае, в результате которого один или несколько человек получили тяжелые повреждения здоровья либо травму со смертельным исходом оформляется акт по форме 4.

Акт по форме 4 составляется на каждого пострадавшего отдельно.

Содержание акта по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Акт о расследовании группового несчастного случая по форме 4 имеет унифицированную форму утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73.

В акте должны содержаться следующие данные:

  • вид несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом);
  • дата и время случившегося;
  • дата начала и окончание расследования;
  • сведения о лицах проводивших расследование (фамилия и инициалы, должность и место работы);
  • сведения о пострадавших работниках;
  • характеристика места;
  • сведения об оборудовании;
  • описание обстоятельств и причин;
  • сведения о лицах ответственных за случившееся (фамилия, имя, отчество, должность, нарушенные нормы, степень вины в %);
  • квалификация и учет несчастного случая;
  • мероприятия и сроки устранения причин;
  • перечень, прилагаемых документов и материалов расследования;
  • и иные данные.

Акт о групповом несчастном случае подписывается всеми лицами, проводившими расследование (ч.2 ст. 230 ТК РФ), и заверяется печатью организации (ч.5 ст. 230 ТК РФ).

Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, другой для организации, а третий направляется в территориальный Фонд социального страхования РФ.

Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования группового несчастного случая на производстве обязан выдать экземпляры утвержденного им акта пострадавшим, а в случае смертельного исхода – близким родственникам или лицам, состоящим на иждивении погибших, по их требованию.

Срок хранения акта о групповом несчастным случае по форме 4 составляет 45 лет (ч.6 ст. 230 ТК РФ).

Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Форма 4

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

АКТ

о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Расследование   несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего  г. в  час.  мин.

 

 

  
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
 
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
 
  исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с г. по г.

 

Лица, проводившие расследование несчастного случая:
   
(фамилии, инициалы, должности, место работы)

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
  
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): 
фамилия, имя, отчество  
пол (мужской, женский)  
дата рождения г. 
профессиональный статус  
профессия (должность)  

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)

семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)

 

Стажировка: с   г. по г.
 
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с г. по г.
 
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)

 

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
 
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
 
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по
условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда *
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*

 

4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай
(указать основную и сопутствующие причины
 
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
   
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных  иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причин несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

 

 

7. Квалификация и учет несчастного случая
 
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
 
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
 
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
   
(подписи) (фамилии, инициалы)
(дата)

 

 

Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в
пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.