Заявление о страховании владельца опасного объекта

смотреть видео
Заявление о страховании опасного объекта составлено в соответствии с законодательством РФ. В разделе можно сделать по образцу заявление о страховании ответственности владельца опасного объекта и скачать готовое заявление.
Полезная информация
Описания

Основание составления заявления о страховании владельца опасного объекта

Существуют объекты, которые признаются опасными, так как в случае возникновения на них аварий могут повлечь: повреждения или разрушения зданий и сооружений, взрывы, выбросы вредных веществ, сбросы воды из водохранилища, жидких отходов сельскохозяйственных и промышленных и организаций т.д. В соответствии со ст. 5 ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" от 27.07.2010 г. № 225-ФЗ (далее - Закон об обязательном страховании) к ним относятся:

  • опасные производственные объекты;
  • гидротехнические сооружения (например, гидроэлектростанции);
  • автозаправочные станции (заправки) жидкого моторного топлива;
  • лифты, эскалаторы, подъемные платформы для инвалидов. Исключением является эскалаторы в метрополитенах.

В России осуществляется обязательное страхование гражданской ответственности владельцев опасных объектов для защиты интересов лиц, которым был причинен вред в связи с аварией.

Опираясь на п. 29 Постановления Правительства РФ от 03.11.2011 г. № 916 (далее - Постановления Правительства), договор обязательного страхования заключается путем предоставления владельцем соответствующего заявления в страховую организацию.

Содержание и особенности заявления о страховании владельца опасного объекта

Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии заполняется на бланке разработанным Постановлением Правительства (приложение № 2).

В заявлении о страховании владельца опасного объекта указываются следующие сведения:

  • сведения о страхователе (владельце);
  • срок заключения договора об обязательном страховании;
  • порядок уплаты страховой премии;
  • сведения об опасном объекте (наименование и адрес места нахождения; данные о его регистрации; сведения о других владельцах; максимально возможное количество потерпевших, которым может быть причинен вред в результате аварии; категория, к которой относится опасный объект; его признаки и тип; численность обслуживающего персонала);
  • сведения о возникших авариях и заявленных претензиях;
  • наименование приложений к заявлению;
  • размер страховой премии.

Срок заключения договора не может быть менее одного года для данного случая.

Заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности, подтверждается страховым полисом установленного образца (п. 1 ст. 10 Закона об обязательном страховании), который выдается страховщиком.

Заявление о страховании владельца опасного объекта

  Приложение №

к  № от г.

заключенному между  и

ЗАЯВЛЕНИЕ (*)

об обязательном страховании гражданской ответственности

владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта)

 

1.

  Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)

1.1.

Страхователь -

 

Свидетельство о регистрации юридического лица:

Документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя:

1.2.

Адрес места нахождения страхователя:

  

 

    

1.3.

Руководитель страхователя - юридического лица

1.4.

Реквизиты и контактная информация:

Реквизиты ИНН ОКПО  ОКВЭД
КПП ОГРН
Р/с К/с
Банк БИК
Контактная информация лица, ответственного за страхование ф.и.о.
e-mail Контактный телефон
1.5.

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом  "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с  г. по  г.

1.6.

Страховая премия уплачивается: единовременно

2.

Сведения об опасном производственном объекте.

2.1.

 Владельцем является страхователь. (**)

Данные владельца(ев):

№ п/п Полное наименование юридического лица ИНН юридического лица Документ о регистрации юридического лица Адрес места нахождения юридического лица
Наименование Серия Номер Индекс Государство,республика, край, область Район Населенный пункт Улица Номер дома Номер корпуса Номер офиса
                         
2.2.

 Наименование опасного производственного объекта  .

2.3.

 Отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный производственный объект:

а) опасный производственный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности 

б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые
в) иные опасные производственные объекты

 

2.4.

 Данные о регистрации опасного производственного объекта:

Дата регистрации опасного производственного объекта .

Регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта

2.5.

 Адрес места нахождения опасного производственного объекта:

2.6.

 Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) .

2.7.

 Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) .

2.8.

 Численность наибольшей работающей смены опасного производственного объекта (не заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком опасности – использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров).

3.

 Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии.

3.1.

Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте за последние 5 лет:

Дата аварии (инцидента) Дата страхового случая Описание Причина Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя Размер страховой выплаты
             

 

3.2.

 Существуют претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства или страхователю известны какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию.

Указать подробности .

3.3.

 Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

3.4.

Дополнительные сведения .

4.

Приложения к заявлению:

Наименование документа Отметка о наличии (да/нет)
     

 

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

 

От имени  __________
М.П.
Дата заполнения  г.

 

5.

Страховая премия (заполняется страховщиком).

 

Наименование опасного производственного объекта Код вида опасного производственного объекта Страховая сумма Базовая ставка Коффициенты страховых тарифов (***) Страховой тариф Страховая премия
К1 К2 К3
                 

 

Выдан страховой полис обязательного страхования:  .

.

Страховщик/представитель страховщика:

 

От имени  __________

Адрес места нахождения: .

БИК   

ИНН  

КПП   

ОКПО

 

Дата .

*         Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

**        В случае если владение опасным производственным объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

***     К1 – коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

  К2 – коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

  К3 – коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.