Акт по форме Н-1 о несчастном случае на производстве
Несчастный случай на производстве – это повреждения здоровья пострадавшего, связанные с его трудовой деятельностью или произошедшие во время работы. Согласно статье 228 ТК РФ, в обязанности работодателя входит расследование происшествий на производстве и составление необходимой документации. Главным документом при этом является акт о несчастном случае по форма Н1.
Создание комиссии для расследования несчастного случая на производстве
Для расследования происшествия работодатель обязан сформировать комиссию в составе не менее трех человек. Комиссия должна установить обстоятельства и причины возникновения несчастного случая на предприятии. Сроки расследования зависят от тяжести несчастного случая.
Согласно ч.1 ст. 229.1 ТК РФ, если пострадавшие получили легкие повреждения здоровья, то расследование проводится в течение 3 рабочих дней, а если пострадавшие получили тяжелые повреждения здоровья или повреждения здоровья со смертельным исходом, то расследование проводится комиссией в течение 15 дней.
Результаты расследования отражаются в акте по форме Н-1.
Содержание акта по форме Н-1 о расследовании несчастного случая на производстве
Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 имеет унифицированную форму, утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73. В документе должны быть указаны следующие сведения:
- дата и время несчастного случая;
- сведения об организации;
- сведения о пострадавших работниках;
- сведения о лицах, проводивших расследование;
- сведения об очевидцах;
- дата начала и окончание расследования;
- сведения о проведенных инструктажах и обучении по охране труда;
- характеристика места, где произошел несчастный случай;
- описание обстоятельств и причин;
- характер полученных пострадавшим повреждений;
- сведения о лицах, допустивших нарушение требований охраны труда;
- сроки устранения причин несчастного случая.
Форма Н-1 подписывается всеми участниками расследования и заверяется печатью организации (ст. 230 ТК РФ). Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, второй для организации, а третий направляется в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ (при возникновении страхового случая).
Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве обязан выдать экземпляры утвержденного им акта пострадавшим, при смертельном исходе – близким родственникам или лицам, состоящим на иждивении погибших (230 ТК РФ).
Срок хранения в организации акта о несчастном случае по форме Н-1 составляет 45 лет, согласно ст. 425 "Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков их хранения", утвержденного Приказом Росархива от 20.12.2019 г. № 236.
С этим шаблоном часто используют:
Форма № 2
| УТВЕРЖДАЮ | |
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
|
г. |
|
Печать (при наличии печати) |
| АКТ № | ||
| о несчастном случае на производстве | ||
| Код |
1. Дата несчастного случая |
|
| (число, месяц, год) |
1.1. Время несчастного случая |
Код | |
(местного времени) |
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код | |
| (часы) |
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||
|
ИНН |
ОКВЭД |
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
ИНН |
||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
Индивидуальный предприниматель |
ИНН |
ОКВЭД |
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
адрес для корреспонденции: ; юридический адрес | ||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||
|
Код |
|
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные) | ||
| Наименование структурного подразделения |
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | ||
| ИНН | ОКВЭД |
ИНН | ||
Индивидуальный предприниматель | ИНН | ОКВЭД |
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ||
адрес для корреспонденции: ; юридический адрес | ||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||
| Код | |
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные) | ||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
| (фамилии, инициалы, должности и место работы) |
| 5. Сведения о пострадавшем: | ||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | |
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | |
5.4. Профессиональный статус | Код 3.12. | |
5.5. Статус занятости | Код | |
5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | |
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | , | |
| (число полных лет и месяцев) | ||
| в том числе в данной организации | Код | |
| 5.8. Семейное положение | ||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, | ||
| ||
находящихся на иждивении пострадавшего) | ||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: |
|
| 6.1. Вводный инструктаж | |
| (число, месяц, год) | |
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) |
|
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |
| 6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |
| 6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |
| (нужное подчеркнуть) | |
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
|
| (число, месяц, год) | |
| 6.3. Стажировка: | с | по | |||
| 6.3. Стажировка: | не проводилась | ||||
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: |
|||||
с по |
|||||
| не проводилось | |||||
| (указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») | |||||
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: |
|||||
(число, месяц, год, № протокола) |
|||||
|
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |
| 7.1. Медицинский осмотр | |
| (предварительный, | |
| (предварительный, | |
| периодический): | |
| периодический): | |
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
| не требуется | |
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») | |
7.2. Психиатрическое |
|
освидетельствование |
|
| (число, месяц, год) | |
| не требуется | |
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется») | |
7.3. Предсменный (предполетный) |
|
| 7.3. Предсменный (предполетный) | |
| медицинский осмотр: | |
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
| не требуется | |
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») | |
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: |
|||
8.1. Место происшествия: |
|||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: |
|||
(указываются опасные и (или) вредные производственные факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): |
|||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
|||
| 8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код |
||
| 8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | |||
| (с указанием индивидуального номера | |||
| не проводилась | |||
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» | |||
| 8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||
| ИНН | |||
(наименование, ИНН) |
|||
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
|||
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: |
|||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») | |||
| 8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | |||
9. Обстоятельства несчастного случая: | ||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) | ||
| 9.1. Вид происшествия | ||
Код |
||
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское | ||
заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | |
Код | ||
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | ||
| Нет | ||
| Да - степень опьянения | ||
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | ||
9.4. Очевидцы несчастного случая: | |
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |
10. Причины несчастного случая: |
Основная | Код | ||
| (указать основную и сопутствующие причины | ||||
| Сопутств. | Код | |||
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | ||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
| (наименование, адрес) |
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его вины в процентах) |
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: |
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |||||||
Дата | |||||||
(подпись, фамилия, инициалы, дата) | |||||||
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу